Mei 2018

09-05-2018 by

Leren helen: de zorg van de toekomst?  

Joke de Vries

‘Betekenis geven aan het leven met vreugde en lijden vormen de kern van goede zorg.’

Joris Slaets

 

Er begint een omslag te komen in ons denken over zorg. Onze zorgverlening is de laatste jaren steeds bureaucratischer geworden. Vanuit het idee dat we door strenge regelgeving een verantwoorde en betaalbare ‘goede zorg’ kunnen leveren, die door iedere zorgverlener op dezelfde manier gedaan moet worden en met dezelfde resultaten voor iedereen. Alsof patiënten en cliënten allemaal gelijk zijn aan elkaar: ons lichaam en psyche worden als machines gezien die, als er iets misgaat, bij ieder mens met dezelfde procedures gerepareerd kunnen worden. Daarnaast geldt voor zorgverleners dat ze iedere handeling, iedere minuut moeten verantwoorden, om te laten zien dat ze volgens de gestelde eisen bezig zijn geweest. Ze dienen als robots bepaalde standaardhandelingen te verrichten, vanuit het idee dat ze niet in staat zijn om zelf te voelen, te denken en keuzes te maken vanuit hun intuïtie. Want dan zou het wel eens mis kunnen gaan. Daarnaast hopen, of beter gezegd, eisen wij (de huidige maatschappij) dat onverwachte pijnlijke incidenten of catastrofes voorkomen worden. In deze tijd, waarbij de illusie van de ‘maakbare wereld’ nog steeds de overhand heeft, willen we niet met pijn, lijden en onveiligheid geconfronteerd worden.

Maar nu hebben zorgverleners zo duidelijk geprotesteerd tegen de doorgeschoten bureaucratie en controlezucht, dat binnenkort (hopelijk) tientallen maatregelen gaan verdwijnen. Ik citeer teletekst NOS van 27 maart 2018:

‘(…) die worden gezien als bureaucratisch en overbodig. Dat moet leiden tot meer tijd voor het leveren van echte zorg.’

Meer tijd voor echte zorg? Wat hebben we dan de afgelopen decennia gedaan? En wat is dan ‘echte zorg’? In ieder geval is duidelijk dat werken volgens vaste procedures en richtlijnen niet een betere zorg oplevert. Maar hoe dan wel? 

 

Kwaliteit van zorg: wie mag het zeggen?
Op 14 november 2017 sprak prof. dr. Joris Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde en directeur van de Leyden Academy on Vitality and Ageing, de vijfde Els Borst-lezing uit, getiteld: ‘Kwaliteit van zorg: wie mag het zeggen?’. Zijn lezing ging over de vraag wat goede zorg is en waardoor dat bepaald wordt. Door de normen uit de samenleving en beroepsgroepen of door het welbevinden van wie de zorg ontvangt?

De concrete zorg in Nederland is in vergelijking met andere landen heel goed geregeld. De samenleving is volgens Slaets echter op zoek naar een andere kwaliteit van zorg, die te maken heeft met waarden, zoals een ‘waardig leven’. Maar wat verstaan we onder een ‘waardig leven’? Kijkend vanuit het perspectief van de ‘maakbare wereld’ is ‘waardig leven’ een ‘leven zonder ziekten’. Volgens Slaets is dit al lang achterhaald en is er duidelijk vraag naar een andere dimensie van kwaliteit van zorg. Om daar meer duidelijkheid in te scheppen maakt hij onderscheid tussen twee kaders. Hij noemt ze het ‘normatieve’ en ‘narratieve’ kader.

 

Het normatieve kader
Dit kader wordt vooral bepaald door normen, regels, richtlijnen en procedures in de zorg, die meetbaar, controleerbaar en vergelijkbaar zijn en voor iedereen gelden. Slaets zegt hierover:

‘Deze (dwingende richtlijnen, JdV.) vormen de uitgangspunten voor gedrag en verantwoordingskaders van onze zorg vanuit doelmatigheid, gelijkheid, veiligheid en rechtvaardigheid. Traditioneel gaat het in de zorg over ziekte, over symptomen, over beperkingen en daarmee over een negatief welbevinden.’

Dat wil zeggen, de vraag wat iemand nodig heeft, is vanuit dit kader gericht op wat iemand opgelost wil hebben, en wordt dus ook beantwoord met concrete behoeften. Bijvoorbeeld omdat er iets niet goed gaat, omdat men iets weg wil hebben, zoals beperkingen of pijn, of omdat men iets niet meer kan, zoals zichzelf wassen, etc. Slaets plaatst dit normatieve kader in de liberale traditie met waarden als rechtvaardigheid, autonomie en vrijheid.

 

Het narratieve kader
Narratief betekent verhalend. In dit kader staat het gesprek centraal: vertellend, persoonlijk en relationeel.

‘Dat vereist een aanwezig zijn, een presentie. Het samenzijn als gesprek, ook wanneer er geen woorden worden gesproken. In deze presentie wordt de betekenis van het bestaan zichtbaar. Dit kader vereist tweerichtingsverkeer en een open en onderzoekende houding. In die betekenis zijn het gesprek en het narratief essentieel voor de kwaliteit van leven en daarmee voor de kwaliteit van de zorg. Dit kader gaat niet over behoeften, maar over verlangens, over positief welbevinden.’

Dat wil zeggen: wat men graag wil of belangrijk vindt. Slaets plaatst dit kader in de ‘Ethics of Care’.

 

Onze normatieve zorgpraktijk
De huidige professionele zorg en geneeskunde zijn volgens Slaets vooral gericht op het beperken van het lijden en het maximaliseren van autonomie en dan vooral de lijfelijke zelfredzaamheid. Een maatstaf voor kwaliteit is daarbij het aantal mensen dat weer of nog autonoom kan leven ondanks ziekten en beperkingen. Dit liberale kader leidt volgens Slaets tot een zorgstelsel met objectieve criteria, uniforme richtlijnen en protocollen en een normatieve verantwoording (het normatieve kader).

 

Ethics of Care: een relationele zorgethiek
In de Ethics of Care staat het relationele aspect centraal. Daarbij is de kwaliteit van het contact de maatstaf voor de kwaliteit van deze zorg. Dat houdt in: caring about (bezorgdheid), caring for (verantwoordelijkheid), care giving (zorg uitvoeren) en care for difference (mensen zijn verschillend, zowel lichamelijk als in hun psychische en sociale biografie, waardoor eenieder andere waarden zal toekennen aan haar/zijn leven en welbevinden). Belangrijke waarden daarbij zijn: rechtvaardigheid, compassie, empathie en kwetsbaarheid.

Over wat deze benadering voor de langdurige zorg kan betekenen, zegt Slaets:

‘Als we werk willen maken van kwaliteit van leven, dan moeten we ons zoveel mogelijk inzetten om kansen te scheppen voor betekenisvolle ontmoetingen met andere mensen. Daarmee zijn persoonsrelaties onontbeerlijk in liefdevolle zorg. Liefdevolle zorg gaat onontkoombaar over liefdevolle relaties.’

 Zijn voorkeur gaat duidelijk uit naar het narratieve kader:

‘In mijn beleving kunnen deze twee perspectieven prima naast elkaar bestaan. Goede zorg gaat om kansen scheppen, voor een natuurlijk relationele zorg én om het beperken van narigheid. Maar de twee kaders kunnen ook botsen en schuren en nieuwe vragen en dilemma’s oproepen in de handelingspraktijk. In mijn visie zou, bij twijfel, het kader van het verlangen het primaat moeten krijgen boven het kader van de behoeften.’

Ik heb slechts een aantal aspecten van de lezing benoemd. Slaets heeft zijn verhaal met meerdere voorbeelden toegelicht. Voor wie meer wil lezen: zie literatuur.

 

Gezondheidszorg is mensenwerk
Niet alleen de verzekeraars, zorginstellingen en politiek hebben steeds meer bureaucratische regels en protocollen ingevoerd, met als doel om voor iedereen dezelfde oplossingen te gebruiken voor ziekten en/of problemen. Ook de opleidingen voor zorgverleners zijn in de afgelopen jaren steeds meer competentiegericht geworden, waarbij iedereen aan het eind van een bepaalde opleiding op dezelfde objectieve leeruitkomsten getoetst wordt. Als die allemaal afgevinkt zijn, dan is iemand een ‘goede zorgverlener’. Maar is dat zo?

Op 30 januari 2018 sprak gynaecoloog prof. dr. Pim Teunissen zijn oratie (‘Leren helen’) uit bij de aanvaarding van zijn bijzonder hoogleraarschap Werkplekleren in de gezondheidszorg aan de Universiteit Maastricht. Zijn rede ging over het opleiden van zorgverleners voor nu en de toekomst. Naast alle technologische ontwikkelingen en toename van medische kennis is en blijft volgens Teunissen gezondheidszorg mensenwerk. Een belangrijke onderzoeksvraag daarbij is: ‘Hoe bereiden we zorgverleners voor op een onzekere toekomst?’. Zijn uitgangspunt daarbij is dat een zorgverlener zich moet blijven ontwikkelen om goed werk te kunnen blijven doen. Daarom zijn goede zorg en opleiden tot goede zorg nooit af. De kern van zijn onderzoek is ‘(…) enerzijds begrijpen hoe zorgverleners leren van het werk dat ze doen én anderzijds onderzoeken hoe opleidingen leren optimaal kunnen ondersteunen.’ Daarbij heeft hij in de loop van de tijd een eigen visie ontwikkeld over werkplekleren in de zorg, die anders is dan de huidige visie op opleidingen in de gezondheidszorg.

 

Competentiegericht onderwijs
Volgens Teunissen is competentiegericht onderwijs momenteel dominant voor opleidingen in de gezondheidszorg. Dat is sinds het eind van de vorige eeuw steeds sterker geworden. Competentiegericht opleiden is oorspronkelijk in de provincie Ontario in Canada ontwikkeld, na een staking van de artsen in 1986 uit protest tegen de plannen van de provinciale regering om de gezondheidszorg te hervormen. Deze staking zette, tot de verbazing van de artsen, kwaad bloed bij het publiek en de politiek. Wat daardoor duidelijk werd, was dat zowel het publiek als de zorgverleners ontevreden waren over hoe er met patiënten werd omgegaan. Men wilde als mens en niet als geval benaderd worden, en men wilde betere communicatie. De ervaring van patiënten én zorgverleners was dat er sprake was van een toenemende objectificatie. Als gevolg hiervan werd in 1990 het project ‘Educating Future Physicians for Ontario’ gestart, met als doel om het medisch onderwijs beter aan te laten sluiten bij wat de maatschappij verwacht.

Teunissen zegt over deze objectificatie:

‘Ziekte als het haperen van de menselijke machine, een kapot onderdeel dat gemaakt moet worden, de mens om wie het gaat wordt een object. Wat scheelt er aan de menselijke machine, hoe sporen we dat op en hoe repareren we de machine weer? De zorg als autogarage. Dat speelde toen en dat is nu nog net zo actueel. (…) zien we ziekte graag als een geïsoleerd probleem en is het risico van objectificatie in de zorg niet afgenomen. Daarin voeden we elkaar, zorgsector en publiek, met de geruststellende gedachte dát het inderdaad zo werkt. Als je ziek bent, ga je naar de dokter en die MAAKT je beter.

Maar zo werkt het niet. Wat er scheelt aan het lijf en wat dat voor iemand betekent, hoe ze er mee omgaan en hoe je een ander mens kan helpen in zo’n situatie, vraagt om een andere insteek. (…) Dit sluit aan bij de titel van mijn oratie. Leren helen. Helen komt van heel, weer heel worden, het gevoel hebben weer compleet te zijn, je balans terug te vinden. Wij, als zorgverleners, MAKEN iemand niet beter. Om iemand te helpen zich na ziekte of verlies weer ‘heel’ te voelen, bieden we hulp aan door een gesprek, door er te zijn, soms met medicijnen of door te opereren. Al kunnen we de oorzaak van het probleem wegnemen, we kunnen er niet voor zorgen dat iemand zijn of haar evenwicht hervindt. De persoon om wie het gaat zit in een proces, dat altijd ook sociale en emotionele kanten heeft. Zorgverleners moeten leren wat het vergt om bij te dragen aan het opnieuw heel worden, leren helen.

Dat is niet makkelijk. Wij zorgverleners zijn allemaal, ook ik en jullie, geneigd om van mensen medische problemen te maken. Wij bedenken welk label het probleem krijgt, zoeken de passende richtlijn erbij en leggen uit op welk behandelplan het probleem tegenover ons kan rekenen. Een consult van 10 minuten of een kwartier leent zich slecht voor een gesprek over de impact van wat er speelt op iemands leven. Bovendien vraagt zo’n benadering veel van je als zorgverlener. Je moet je openstellen, inleven, je raakt betrokken, daar moet je mee om kunnen gaan.’

Het project ‘Educating Future Physicians for Ontario’ ging uit van de gedachte dat een goede zorgverlener meer zou moeten zijn dan medische kennis en vaardigheden. De uitkomsten van dat project zijn vervolgens de basis geworden van het landelijke CanMEDS project[1]. Sindsdien is dit project in steeds meer landen ingevoerd voor verschillende opleidingen in de zorg. Ook in Nederland. Het CanMEDS competentieraamwerk bestaat uit zeven competentiegebieden. Naast medische expertise, die centraal staat, heeft men, vanuit de erkenning dat er meer nodig is om een goede zorgverlener te zijn, toegevoegd: communicatie, samenwerking, leiderschap, wetenschap, maatschappelijk handelen en professionaliteit. Dit was dé manier om het gevaar van objectificatie in de zorg proberen tegen te gaan. Oftewel: competentiegericht opleiden zou een bescherming moeten zijn tegen objectificatie in de zorg. Maar ondanks de goede bedoelingen heeft dat anders uitgepakt.

Want deze zeven competentiegebieden zijn van algemene naar specifieke omschrijvingen uitgewerkt. Daarbij zijn weer verschillende niveaus beschreven van wat iemand moet kunnen in de verschillende fasen van de opleiding, etc. Volgens Teunissen is hierdoor een paradox ontstaan, een schijnbare tegenstelling. ‘De manier waarop we tegenwoordig opleiden is ten prooi gevallen aan de objectificatie die het moest voorkomen.’ Want een belangrijk aspect bij het huidige competentiegericht opleiden is dat het uitkomst-georiënteerd moet zijn. Dat betekent dat we al die verschillende omschrijvingen van leeruitkomsten willen toetsen. Al met al heeft dit volgens Teunissen geresulteerd in ‘637 uitkomst-omschrijvingen van wat een zorgverlener in opleiding in de verschillende fasen moet kunnen’. En als alle 637 leeruitkomsten ‘afgevinkt’ zijn, dan ben je volgens dit systeem klaar met je opleiding en ben je een ‘goede zorgverlener’.

Daarom is het nu, bijna dertig jaar na het begin van deze vorm van opleiden, volgens Teunissen tijd dat de koers verlegd wordt. Dat begint met het loslaten van het idee dat aan de huidige zorgopleidingen ten grondslag ligt:

‘Het idee dat goede zorg ontstaat wanneer je individuen opleidt tot goede zorgverleners, en dat een goede zorgverlener het resultaat is van 637 afgevinkte gedragsomschrijvingen. Ik noem dat de Lego-aanpak. Allemaal losse blokjes, verschillend van vorm en kleur en alles bij elkaar bouw je een complete Lego-zorgverlener. Zet ze bij elkaar en je hebt goede zorg. (…) Een competent individu is niet een optelsom van afgevinkte competenties. En zoiets complex als goede zorg is geen optelsom van competente individuen. Om als collectief goed te functioneren zijn onderlinge relaties, verwachtingen, van elkaar willen en kunnen leren, routines, afspraken en coördinatie essentieel.’

 

Wat dan wel?
Teunissen wil in plaats van de ‘competency-based medical education’ naar een ‘work-based medical education’ voor het praktijkgedeelte van zorgopleidingen. Dat betekent opleiden met aandacht voor ontwikkeling op drie niveaus, waarbij niet alleen leeruitkomsten tellen, maar ook het leerproces:

  • Niveau 1: kennis en vaardigheden (primair leeruitkomsten),
  • Niveau 2: werkgerelateerde competenties (aandacht voor zowel leeruitkomsten als leerproces),
  • Niveau 3: de ontwikkeling van de zorgverlener als mens (focus op het leerproces).

Hij benadrukt daarbij dat het leerproces van de individuele studenten heel belangrijk is en dat men moet loslaten dat iedereen aan het eind van de opleiding hetzelfde kan en is:

‘(…) dat de ontwikkeling van de humanistische kant van elke zorgverlener essentieel is en dat huidige uitkomst-georiënteerde opleidingsplannen hier onvoldoende aandacht voor hebben. Elke zorgverlener, verpleegkundige, arts maakt zijn of haar eigen ontwikkeling door. Dat heeft te maken met de dingen die je meemaakt in je werk, welke normen en waarden vaak onbewust worden bekrachtigd. Daarnaast maken we dingen mee in ons privéleven die beïnvloeden hoe je je als zorgverlener opstelt. Iedereen doet dat op z’n eigen manier maar we kunnen dit ondersteunen door bewustwording en reflectie op dit proces. (…) Iedere zorgverlener kiest andere woorden, een ander gebaar, toont betrokkenheid net iets anders. En dat is goed, want patiënten zijn ook allemaal net iets anders en zo kunnen we samen voor iedereen zorgen. Wat we in ieder geval moeten doen, is aandacht voor dit leerproces inbouwen in onze opleidingen en werkplekken.’

Teunissen eindigt zijn oratie met:

‘De uitdaging waar we voor staan is om zorgverleners te leren helen. Om ze zo op te leiden dat ze kennis, vaardigheden en toenemende ervaring in kunnen zetten om zo goed mogelijk bij te dragen aan het proces van helen door een medemens met een hulpvraag. (..) Goede opleiding en goede zorg gaan dan hand en hand.’

 

Wat houdt ‘goede zorg’ in?
Uit beide verhalen komt naar voren dat in het huidige zorgkader de mens gezien wordt als een object. Bij problemen wordt het object volgens algemene richtlijnen gediagnosticeerd en vervolgens behandeld. Door gericht te zijn op gelijkheid wordt de individualiteit van mensen ontkend. Dat geldt voor de zorgvragers, maar ook voor de zorgverleners, die meer zijn dan de 637 afgevinkte competenties. Het is duidelijk niet de zorg die ervaren wordt als ‘goede zorg’. Niet door zorgvragers, maar ook niet door zorgverleners. Wat is dan wel goede zorg? Natuurlijk zijn kennis van zaken en vaardigheden een ‘must’, maar hoe en waartoe gebruik je die als zorgverlener in de ontmoeting met een medemens met een hulpvraag?

Beide auteurs pleiten voor zorg waarbij het persoonlijke contact belangrijk is: het is mensenwerk zegt Teunissen. Slaets heeft het over betekenisvolle ontmoetingen, die gericht zijn op de kwaliteit van leven. Betekenisvolle ontmoetingen kunnen er alleen zijn als er een gelijkwaardig contact is tussen twee individuen, met respect voor elkaars context van waaruit men elkaar ontmoet. Dan kan een zorgverlener zo goed mogelijk bijdragen aan het ‘proces van helen door een medemens met een hulpvraag’, zoals Teunissen dat als uitdaging ziet voor de opleiding van de toekomstige zorgverleners. Wij, de zorgverleners kunnen niet een ander helen, maar we kunnen wel een bijdrage leveren aan helingsprocessen. Wat is daarvoor nodig?

In mijn ervaring is dé belangrijkste voorwaarde dat ik als zorgverlener aanwezig ben als autonoom individu en de ander respecteer en aanspreek in haar/zijn (potentiële) autonomie. Daardoor kan er een wederzijdse betekenisvolle ontmoeting plaats vinden tussen een zorgverlener en een medemens met een hulpvraag. Volgens Slaets is het maximaliseren van autonomie juist een belangrijk kenmerk van het normatieve kader, waar het juist niet om betekenisvolle ontmoetingen gaat. Wat hij met autonomie bedoelt is een bepaalde vorm van autonomie. Ik noem dit liberale autonomie. Dat is een levenshouding die gericht is op het weg willen hebben van pijn, lijden en beperkingen. Liberale autonomie is één specifieke uiting van ‘autonoom zijn’. Maar door het algemene begrip ‘autonomie’ te koppelen aan één specifiek kader wordt aan de betekenis van de ervaring van een ‘autonoom mens te zijn’ tekort gedaan. Want ik bedoel niet ‘liberale autonomie’, maar ‘innerlijke autonomie’ .

 

Ontwikkeling van innerlijke autonomie als basis van heling
Vanaf 1978 onderzoeken mijn partner, Rudy Rijke, en ik hoe mensen omgaan met klachten en ziekten en met name wat voor processen mensen daarin door kunnen gaan. Dat deden en doen wij in de dagelijkse praktijk van ons werk: in de ontmoetingen met mensen die we begeleidden met hun vragen over klachten, ziekten of gezondheid, met zorgverleners in supervisies en nascholingscursussen, en met onszelf. Uit onze onderzoeken kwam o.a. naar voren dat mensen alleen een helingsproces kunnen doorgaan als ze er bewust voor (willen) kiezen om uit hun overlevingsstrategie(ën) te stappen en ‘ja’ te zeggen tegen de werkelijkheid van hun leven met ziekten, klachten of beperkingen. En dat kan alleen maar als mensen een bepaalde mate van innerlijke autonomie ontwikkelen. Dan wordt men deelnemer aan het leven.

Deze ontwikkeling is een proces dat gaat van de ervaring van geen wil en dus geen autonomie te hebben en bepaald te worden door anderen of de omstandigheden (levenshoudingen speelbal en slachtoffer), naar de ontwikkeling van liberale autonomie. Dan heeft men de ervaring dat men wel degelijk een eigen wil heeft en voor zichzelf kan zorgen. Deze wil is gebaseerd op dat men ervaart bepaald te worden door anderen of omstandigheden, daar boos over is en dat niet meer wil. Men wil onafhankelijk zijn en zelf beslissen. En dat houdt in vrij te zijn van inmenging of bepaling door anderen of omstandigheden (zoals pijn of veranderingen). Men gaat de werkelijkheid bestrijden en wil er de controle over hebben (levenshouding bestrijder).

De volgende stap in dit proces is de ontwikkeling van innerlijke autonomie. De basis daarvan is de keuze om ‘ja’ te willen zeggen tegen de werkelijkheid zoals die is, inclusief pijn, lijden en beperkingen: vrij te zijn met  (levenshouding van deelnemer). Dat gaat niet ‘vanzelf’. Dat is een ontwikkeling die we kunnen doorgaan gedurende ons leven in (confronterende) ontmoetingen met veranderingen, beperkingen, geweld, verliezen, pijn, met (andere) mensen en/of innerlijke waarden. Maar ook door confrontaties met onszelf. Waardoor we ons bewust worden dat we iets missen in het leven, dat we ons onvrij voelen, dat we ons gevangen voelen in allerlei patronen, opgebrand zijn, niet in staat zijn om betekenisvolle relaties te hebben, geen zingeving ervaren, etc. Door in de spiegel van die confrontaties te willen en durven kijken, kunnen we onszelf onder ogen komen en ervaren dat we zo niet langer willen leven. Dat we in relatie willen gaan met wat er speelt in ons leven. Door dat te doen leren we onze ervaringen van veranderingen, pijn of beperkingen toe te laten als onze werkelijkheid en te ervaren wat dat met ons doet en te onderzoeken wat dat voor ons betekent. Zo gaan we, met vallen en opstaan, steeds meer veerkracht en innerlijke stevigheid ervaren. En ontdekken we hoe we aanwezig kunnen zijn vanuit innerlijke autonomie, en dat veranderingen, pijn, lijden en beperkingen deel uitmaken van ons leven en bij het leven horen. Wij verstaan onder innerlijke autonomie: ‘Het vermogen en de mogelijkheid om zelf keuzes te maken in het leven, gebaseerd op wat men als belangrijk of betekenisvol ervaart.’ Mensen die zo leven, beschrijven dit als de ervaring: ik doe ertoe. Niet omdat anderen dat zo vinden, maar omdat zij zichzelf serieus nemen en vandaaruit als uniek individu in relatie gaan met anderen. Vanuit deze innerlijke basis kan heling plaats vinden.

 

Helingsprocessen
Helingsprocessen hebben tijd en aandacht nodig. Centraal in een helingsproces staat het leren de werkelijkheid te accepteren. Dat begint met het herkennen en erkennen dat  onze heelheid ‘gebroken’ is. Dat we gewond zijn, door geweld, pijn, veranderingen, een ziekte, probleem of beperking, etc. Onze eerste neiging is om die ervaring weg te willen hebben, door het te rationaliseren, op te lossen, bestrijden, onderdrukken met pillen, te verdoven met alcohol, roken, eten, e.d. of te ontkennen. En daarbij voelen we ons een (zielig) slachtoffer, het is ons overkomen en we kunnen er niets aan doen (geen autonomie) en vragen anderen het weg te halen, of we worden boos, verontwaardigd. Het is onrechtvaardig, niet eerlijk. Het past niet in ons (ideaal)beeld van hoe ons leven zou moeten zijn. We willen dit niet; een uiting van liberale autonomie. Dat kan een (tijdelijk) gevoel geven dat het probleem over is: tijdelijk herstel. Sommige mensen blijven op die manier (over)leven, met de beperkingen daarvan.

Anderen merken dat het inderdaad een tijdelijke oplossing was en dat ze zo niet verder willen, omdat ze ervaren beperkt te leven. Dan is het nodig om afscheid te gaan nemen van onze ideaalbeelden, gehecht te zijn aan bepaalde mensen, dingen, comfort, e.d., dromen of wensen over hoe we zouden willen zijn of willen leven. En de ervaring van ‘niet heel’ te zijn toe te laten. Dat betekent rouwen over wie of wat we missen, verloren zijn, wat niet meer mogelijk of reëel is. Rouwen doen we niet door het te begrijpen, maar door te voelen wat dat met ons doet. Dat doet pijn. Belangrijk daarbij is om dat wat we voelen te uiten: te mogen huilen, erover te praten, schrijven, dichten, tekenen, muziek maken, etc. Zo wordt het werkelijkheid. Dan kunnen we vrede krijgen met deze werkelijkheid en vrede krijgen met onszelf. Vanuit dat gevoel kunnen we kijken naar wat wel mogelijk is en hoe we betekenisvol kunnen leven, met de beperkingen of het gemis. Dan gaat het niet om de kwantiteit, maar om de kwaliteit van leven. Door de werkelijkheid te accepteren en het ‘gewond-zijn’ toe te eigenen als de ‘niet-heelheid’ van ons bestaan, gaan we ons paradoxaal juist meer heel ervaren. Dit is een nieuwe ervaring van een geheel te zijn, niet ‘weer de oude’ zoals we waren, maar heel met nieuwe mogelijkheden. Helen kan niemand anders voor ons doen, dit proces kunnen we alleen maar zelf doorgaan. Anderen kunnen wel bijdragen aan dit proces van helen. Dat kunnen geliefden, vrienden, maar ook zorgverleners zijn.

 

Leren helen als onderdeel van goede zorg
‘Zorgverleners moeten leren wat het vergt om bij te dragen aan het opnieuw heel worden, leren helen’, zoals Teunissen stelt in zijn oratie. Naast kennis en vaardigheden is de ontwikkeling van de zorgverlener als mens in de opleiding volgens hem essentieel. Ik ben het helemaal eens met hem. ‘Goede zorg’ lijkt niet zozeer bepaald te worden door ‘wat’ een zorgverlener doet, maar door ‘hoe’ en ‘waartoe’ men doet. ‘Hoe’ in de zin van enerzijds een aanwezigheid van betrokkenheid en benieuwdheid naar de ander en anderzijds bewust van hoe je zelf in deze ontmoeting zit en wat je daarbij ervaart. ‘Waartoe’ in de zin van wat de betekenis is van deze ontmoeting: de ander ontmoeten als mens met haar/zijn subjectieve ervaringen en bij te dragen aan het proces van helen door ander met een hulpvraag.

 

De ontwikkeling van de zorgverlener
In de loop van bijna 40 jaar werken als zorgverlener, docent en supervisor is mij duidelijk geworden dat er voorwaarden zijn om betekenisvolle ontmoetingen te kunnen hebben en bij te kunnen dragen aan het proces van helen:

  • De aanwezigheid van de zorgverlener is belangrijk. Aanwezig vanuit een zekere mate van innerlijke autonomie, waardoor men voldoende vrij is om voorbij denkbeelden in relatie te gaan met de werkelijkheid zoals die is, bijvoorbeeld met de werkelijkheid van pijn. En toe te laten wat er is, zonder dit meteen te willen veranderen;
  • Zorg verlenen betekent onderzoeker zijn. Iedere ontmoeting is anders en kan je raken, als je vanuit een open houding in de ontmoetingen met medemensen staat. Het is belangrijk om dat serieus te nemen, en bij jezelf te onderzoeken wat je raakt en hoe dat mogelijk gekoppeld is aan bepaalde gebeurtenissen of ervaringen in je privéleven van nu of van je verleden, of aan jouw denkbeelden, aannames of waarden. Zolang je daar geen bewustzijn over hebt, ben je niet in staat de ander innerlijk vrij te ontmoeten;
  • Een gelijkwaardige Zorgverlener en zorgvrager zijn niet gelijk, maar zijn wel gelijkwaardige gesprekspartners. Samen onderzoeken wat het proces van heling van de ander kan bevorderen. In plaats van met oplossingen te komen, is het belangrijk om, uitgaande van de werkelijkheid zoals die is, vragen te stellen hoe de ander dat ervaart, wat zij/hij wil, belangrijk vindt of nodig heeft en wat dat voor haar of hem betekent. Daarmee neem je als zorgverlener haar of hem serieus in diens (potentiële) innerlijke autonomie;
  • Leren hoe helingsprocessen verlopen en wat die kunnen bevorderen, door jezelf te onderzoeken als je onverwerkte of gedeeltelijke verwerkte pijn of wonden uit je eigen biografie (weer) tegenkomt in ontmoetingen met de werkelijkheid van de mensen die je ontmoet op je werk. En in plaats van dat te ontkennen of te bestrijden deze ervaringen serieus te nemen;
  • De ander zien als uniek wezen, die zich tot de dood nog verder kan ontwikkelen, waardoor zij of hij meer betekenis en zingeving kan ervaren (positief welbevinden), ook als de concrete situatie beperkend, pijnlijk of aflopend is.

 

De zorg van de toekomst
Dat er iets anders nodig is in de zorg, dat is duidelijk. De doorgeschoten bureaucratie en controlezucht, gekoppeld aan een wantrouwen dat mensen misbruik maken van hun rechten, hebben de gezondheidszorg niet goedkoper gemaakt en de betekenis en zingeving van het werken als zorgverlener sterk verminderd. Al jaren lang horen we regelmatig in onze begeleidingen van zorgverleners dat men zich overwerkt voelt, in meer of mindere mate opgebrand is en dat de ervaring van zinvol werk doen ver weg is. Ook is het duidelijk dat er een alternatief nodig is. Een alternatief waarbij de mens niet langer gezien wordt als een uniform object, maar als een uniek wezen met subjectieve belevingen en een eigen wil. Waarbij we gericht zijn op het positieve welbevinden in plaats van het negatieve welbevinden. En gebaseerd op het vertrouwen dat mensen zelf invulling kunnen geven aan wat zij als ‘goede zorg’ ervaren. Dat geldt zowel voor mensen met een hulpvraag als voor zorgverleners.

Hoe meer zorgverleners zich hierop gaan toeleggen en hoe meer opleidingen voor zorgverleners mensen zo gaan opleiden, in de woorden van Teunissen, ‘dat ze kennis, vaardigheden en toenemende ervaring in kunnen zetten om zo goed mogelijk bij te dragen aan het proces van helen door een medemens met een hulpvraag’, des te serieuzer dit genomen zal worden en des te beter de zorg kan worden. Zowel kwalitatief als kwantitatief. Op deze wijze kan je als zorgverlener bijdragen aan een proces van helen, zodat de ander ‘betekenis kan geven aan diens leven met vreugde én lijden’, wat Slaets de kern van goede zorg noemt. En als zorgverlener ervaar je (weer) betekenis in je werk, waardoor je je werk als zinvol gaat ervaren en daardoor ook meer vitaal wordt.

[1] CanMEDS staat voor: Canadian Medical Education Directives for Specialists.

 

Literatuur

  1. Rijke, R.P.C., Rijke-de Vries, J. (1992): Health promotion for health professionals. In ‘Health promotion and chronic disease’ (ed. A. Kaplun), WHO Reg. Publ., Copenhagen, 354-356.
  2. Rijke, R., Vries, J. de (2016): Innerlijke autonomie en gezondheid. Haptonomisch Contact 3, 4-8. https://devriesenrijke.nl/wp-content/uploads/Innerlijke-Autonomie-en-Gezondheid-HC.pdf
  3. Slaets, J. (2017): Kwaliteit van zorg: wie mag het zeggen? 5e Els Borst Lezing, Centrum voor ethiek en gezondheid. https://www.ceg.nl/uploads/publicaties/5e_Els_Borst_Lezing.pdf
  4. Teunissen, P. (2018): Leren helen. Oratie, Universiteit Maastricht. https://www.vumc.nl/4978246/64522/21106193/21106197/Oratie_v300118.pdf
  5. Vries, J. de (2010): Staan in het onmogelijke. Heling na incest. Rijen: De Vries en Rijke. Expertisecentrum voor menselijke waarden in professionaliteit.
  6. Vries, J. de (2016): Geweld. Het fenomeen, het trauma en de verwerking. Utrecht: de Tijdstroom Uitgeverij (2e, herziene druk).

In memoriam Marja

Op 8 januari 2018 is Marja overleden, als gevolg van een kwaadaardige longtumor. Tot het laatst heeft Marja gevochten tegen de naderende dood. Ze wilde nog graag langer leven, met haar man, kinderen, kleinkinderen, familie en vrienden. Zij betekende veel voor hen en omgekeerd. Ze is 71 jaar geworden. Marja is, buiten haar leefomgeving, vooral bekend geworden onder de naam ‘Irma’, de vrouw waarover ik geschreven heb in mijn boeken. De naam ‘Irma’ heeft zij indertijd zelf gekozen.

Irma was een bijzonder mens. Ze heeft in de eerste helft van haar leven veel geweld meegemaakt en was daardoor ernstig getraumatiseerd. Vanaf haar 44ste jaar is daarin een grote verandering gekomen. Ze is een diepgaand helingsproces doorgegaan, waardoor ze in de jaren daarna in staat was tot betekenisvolle contacten met mensen, waarin ze de ruimte kreeg om bepaalde kwaliteiten (verder) te ontwikkelen. Irma was een door het leven wijs geworden vrouw, die vanuit betrokkenheid graag andere mensen wilde helpen vanuit wat zij zelf geleerd had. Zij bleek ook heel creatief met haar handen te zijn. Irma heeft, behalve voor haar familie en vrienden, veel voor andere mensen betekend en dat zal ze ook na haar sterven blijven betekenen.

Ik heb Irma leren kennen in 1990, toen ze 44 jaar was. Ze was getrouwd en had 2 zonen (die toen 12 en 16 jaar waren). Irma was ernstig beschadigd door het vele geweld dat zij had meegemaakt vanaf haar vroegste jeugd: ernstige emotionele en lichamelijke verwaarlozing door haar moeder vanaf haar babytijd, vele vormen van lichamelijk, seksueel en geestelijk geweld vanaf haar 6e tot haar 21ste jaar door haar stiefvader en anderen. Daarna had ze ongeveer zes jaar in een psychiatrische inrichting doorgebracht, waarvan de laatste jaren op een gesloten afdeling voor chronische patiënten. Op haar 26ste jaar verliet zij de kliniek. In de jaren daarna had zij als gevolg van al het geweld vele lichamelijke en psychische klachten, waarvoor zij frequent in contact was met de hulpverlening.

Toen Irma in 1990 bij mij kwam werd zij achtervolgd door haar gewelddadige verleden, hetgeen zich uitte in lichamelijke klachten, angsten en onrust. Ook werd ze regelmatig overvallen door wegrakingen, waarin ze delen van haar verleden weer beleefde. Ze durfde niet alleen naar buiten, want ze hoorde en zag overal haar stiefvader waar ze doodsbang voor was, ook al was hij toen al 10 jaar dood. Daarbij gebruikte ze veel medicijnen. En als gevolg van haar verleden had ze in de loop van de jaren een toenemende blaasinsufficiëntie gekregen, waardoor ze uiteindelijk niet meer zelf kon plassen. Ze werd sinds 1987 driemaal daags gecatheteriseerd door de wijkverpleging (21 uur zorg per week), omdat ze haar eigen lijf niet durfde aan te raken en geen verblijfscatheters kon verdragen.

Irma kwam bij mij met de vraag of ik haar kon helpen om ‘in deze wereld te leren leven en met haar lichaam te leren omgaan’. Haar lijf was een ding dat haar beangstigde en dat zij niet durfde aan te raken. Deze eerste ontmoeting was het begin van een proces, dat ruim zeven jaar duurde en dat voor ons beiden heel betekenisvol is geweest. Irma ging een diepgaand helingsproces door, waarbij ze in al die jaren geen moment getwijfeld heeft. Ze had de moed en de wil om door te gaan, ook op de moeilijke momenten als ze geconfronteerd werd met pijnlijke ervaringen uit haar verleden. Zo ontwikkelde zij zich van een ernstig getraumatiseerde vrouw tot een innerlijk autonome vrouw, die geleerd heeft om in deze wereld te leven en die zich haar lichaam toegeëigend heeft. Ze leerde het aan te raken, te verzorgen en zichzelf te catheteriseren.

Ook ik ben in die jaren een belangrijk ontwikkelingsproces door gegaan. Hoewel ik daarvoor ook al mensen met geweldervaringen begeleidde, heeft mijn eigen ontwikkeling als hulpverlener duidelijk meer diepgang gekregen. Ik heb veel geleerd over hoe helingsprocessen kunnen verlopen en wat daarvoor nodig is. En vandaaruit heb ik in de jaren daarna veel mensen, die geweld hadden meegemaakt, kunnen begeleiden in een helingsproces.

Ik ben heel dankbaar dat ik Irma heb leren kennen en samen met haar een proces ben doorgegaan, dat haar en mij gevormd heeft. Na haar helingsproces van 1990-1997 hebben we elkaar regelmatig nog gesproken tot een paar dagen voor haar sterven.

Joke de Vries

 

Mededelingen

Cursussen

Bedoeld voor hulp- en zorgverleners in de somatische en psychosociale zorg, docenten, leidinggevenden, (psycho)therapeuten en anderen die vanuit hun professie betrokken zijn bij de persoonlijke ontwikkeling van mensen.

Basiscursus: Autonomie als basis van gezondheidsbevordering:
Waarom deze cursus? Autonomie is de basis van een gezonde levenshouding. Een gezonde levenshouding is nodig om zelf de regie te kunnen hebben in het leven, om een helingsproces door te gaan met betrekking tot geweldervaringen en/of secundaire traumatisering, maar ook om weer vitaal te worden bij een (beginnende) burnout.

Data: 15 en 16 november 2018.

Het gevolgd hebben van deze basiscursus is een voorwaarde om supervisie over je werk te kunnen hebben bij een van ons.

Voor verdere informatie: klik hier.

Individuele begeleiding, coachingsgesprekken of supervisie.

Je kunt bij ons terecht voor individuele begeleiding, coachings- en supervisiegesprekken. De gesprekken met Joke de Vries vinden plaats op maandag of vrijdag en met Rudy Rijke op donderdag

Voor verdere informatie: klik hier.

 

Redactie nieuwsbrief: Joke de Vries en Marianne Rijke
Layout nieuwsbrief: Marianne Rijke
(c) De Vries en Rijke
Alle rechten voorbehouden.

Related Posts

Tags

Share This